【案情简介】
某男，17岁，2018年9月12日晚与人聚会大量饮酒，有恶心呕吐，呕血一次，量约200ml，次日21时许因醉酒后胸闷被送往某医院诊疗，家属述其儿时有“心脏疾病”史（剧烈运动后头晕，多方检查无果）具体不详。临床诊断为“重症肺炎，消化道出血，胸闷，循环衰竭，呼吸衰竭，多脏器功能不全”， 2018年9月13日实验室检查示“肌钙蛋白测定（急）11.81ng/ml，全血超敏C反应蛋白100.14mg/L，乳酸脱氢酶1880U/L，α-羟丁酸脱氢酶1853 U/L，肌酸激酶6100 U/L，肌酸激酶MB同工酶570 U/L， N端脑利钠肽前体4256pg/ml”，心电图示“窦性心动过速，电轴右偏，轻度T波改变”，BNP、Tnl异常升高，考虑心肌损伤，心力衰竭，予以镇静、气管插管、对症支持等治疗。2018年9月23日下午13:40突发烦躁、呼吸窘迫，后出现血压下跌，经抢救无效死亡。
【鉴定过程】
(一)尸表检查
尸长168cm，发育正常，营养可，全身皮肤未见黄染，口唇、指甲床稍发绀，冻尸已缓解，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，全身浅表淋巴结未及明显肿大。
头面部：头发黑色，发长6.5cm，头颅无变形，双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，双侧结膜缘稍充血，角膜浑浊，内窥不清。下唇正中见一0.2cm×0.1cm擦伤区，口腔尚清洁，牙龈苍白，粘膜未见黄染，搬动尸体后右侧鼻腔内见深黄色液体流出，两侧外耳道未见异常液体流出。
颈项部：气管居中，甲状腺无肿大，右侧见三处针痕及一处置管遗留创口。
躯干及四肢：左、右胸廓对称，腹软，腹部皮肤及皮下未见损伤出血，左锁骨区见六处针痕，右肘窝见两处针痕，左腹股沟区见两处针痕，右腹股沟区见四处针痕，右肘窝内侧上下见一14.0cm×4.0cm青紫色瘀斑伴局部水泡形成，右前臂上端前内侧见一2.0cm×4.5cm瘀斑，右髂腰部见一5.0cm×2.0cm陈旧性瘢痕，双臂外侧、左虎口区及左小腿外侧各见一纹身，脊柱、四肢未扪及骨折。
会阴部：外阴、肛周尚清洁。
（二）体腔检查
胸腔：各脏器原位，两侧胸壁未见粘连，左、右肺弹性回缩存在，左侧胸腔内见淡血性积液约210ml，右侧胸腔内见淡血性积液约320ml，胸骨及肋骨未见明显骨折。
心包腔：心包前壁见泡沫样水肿，心包腔内见浅黄色积液约40ml，心包无粘连，原位打开肺动脉未见异常。
腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚度2.0cm，肝脏下缘右肋弓下4.5cm，剑突下8.0cm，脾脏下缘未超出左肋弓，横膈高度平第5/6肋间，腹膜无粘连，腹盆腔内见深黄色积液约150ml，肠胀气，胃内见灰黄色胃内容物。
（三）各个脏器检查
颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1470g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血坏死改变。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、淤血；脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张、淤血，部分空虚萎陷，周间隙扩大。
心脏：重320g，圆锥形，心外膜光滑，前室间沟中部至左心耳下方见一7.0cm×2.0cm范围内点片状出血，心尖区见一2.0cm×1.8cm类圆形出血区，后室间沟近心尖部见一0.8cm×1.0cm出血区，主动脉右冠状动脉窦内见左、右冠状动脉开口，左、右冠状动脉口开放，左冠状动脉主干较长，走行于肺动脉与主动脉之间，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，各瓣膜周径依次为：二尖瓣7.8cm，主动脉瓣5.5cm，三尖瓣10.0cm，肺动脉瓣6.7cm；左室壁厚1.4cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm；左室壁、室间隔及心尖切面呈灰红交替，心内膜光滑。镜检：心外膜疏松，左冠状动脉前降支、旋支及右冠状动脉管壁局部内膜增厚，管腔狭窄不明显；心肌间质水肿，血管淤血，左室壁、心尖区及室间隔见多处不规则片状心肌梗死，梗死周边见出血带及肌原纤维溶解消失，呈网眼状，伴炎细胞浸润，局部可见肉芽组织形成，部分心肌细胞排列紊乱，部分心肌纤维断裂，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。
肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重601g，19.0cm×11.0cm×6.5cm，右肺重608g，19.0cm×14.5cm×6.5cm，左肺上叶后缘、左右肺膈面、右肺上叶上、下缘见散在瘀斑瘀点，左、右肺灰褐色，表面尚光滑，质地均匀较实，挤压有液体流出，左、右肺动脉主干通畅。镜检：肺胸膜疏松，局部增厚，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，左右肺各叶肺泡腔内见水肿液及以中性粒细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润伴纤维蛋白渗出，局部肺实变，部分肺泡腔内见含铁血黄素颗粒，左肺上叶及右肺下叶见片状出血红细胞，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，局部细小支气管黏膜不规则脱落，周围见淋巴细胞聚集。
肝：重1476g，大小19.5cm×14.0cm×10.0cm，肝表面光滑，灰褐色，质地实，胆囊内胆汁充盈。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦含血，小叶中央静脉扩张，管腔淤血，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性。
脾：重148g，10.5cm×6.5cm×4.5cm，灰褐色，表面略皱缩，质地实，切面黑褐色。镜检：被膜致密展平，红、白髓分界尚清，脾窦含血。
肾：左肾140g，10.0cm×5.5cm×4.5cm，右肾114g，9.5cm×5.0cm×4.0cm，被膜易分离，表面光滑，切面灰褐色，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶。
肾上腺：质地均匀较软，切面金黄色，镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。
胰腺：重124g，质地均匀较软，切面局部呈灰白色，未见明显出血、坏死病变，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。
甲状腺：重19g，质地实，切面灰褐色，镜检：被膜疏松，滤泡上皮细胞水变性，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡，滤泡大小不一。
胃：胃粘膜、浆膜面光滑，未见明显坏死溃疡灶，镜检：各层疏松水肿，粘膜下层见灶性淋巴细胞浸润，未见明显出血坏死改变。
胸腺：重25g，5.5cm×7.0cm×0.8cm，灰白色，质地较软，镜检：被膜疏松，胸腺上皮细胞水变性，间质血管淤血。
（四）毒化检验
某某市公安司法鉴定中心物证检验报告示：检出咪达唑仑成分，未检出乙醇成分。
（五）法医病理学诊断
1.左冠状动脉发育异常（左冠状动脉开口于主动脉右冠状动脉窦内），左室壁、心尖区及室间隔广泛心肌梗死，心肌肥大，心外膜出血，心肌细胞水变性；
2.支气管肺炎，肺淤血、水肿，肺出血，局部肺气肿；
3.脑水肿；
4.肝淤血，肝细胞弥漫水变性；
5.脾淤血；
6.肾淤血，肾小管上皮细胞水肿；
7.胰腺部分自溶；
8.肾上腺、甲状腺、胃、胸腺未见明显异常；
9.下唇正中擦伤，右肘窝内侧上下、右前臂上端前内侧瘀斑，右侧胸肌出血。
【分析说明】
本案组织病理学检查见左室壁、心尖区及室间隔多处不规则片状心肌梗死（左冠状动脉供血区），梗死周边见出血带及肌原纤维溶解消失，呈网眼状，伴炎细胞浸润，局部可见肉芽组织形成，符合大片心肌梗死后的形态学表现；尸检及组织学检查见左冠状动脉发育异常（左冠状动脉开口于主动脉右冠状动脉窦内），左冠状动脉主干较长，走行于肺动脉与主动脉之间，当心室收缩射血时左冠状动脉主干可因挤压而变窄引起心肌供血不足。结合案情，死者生前存有醉酒史，可使心肌耗氧量增高，诱发大面积心肌梗死；支气管肺炎程度较轻，系大面积心肌梗死后的并发症，可使肺的储备功能降低。
本例尸检见下唇正中擦伤，右肘窝内侧上下、右前臂上端前内侧瘀斑，右侧胸肌出血考虑为抢救时所致，余未见明显致死性损伤、内脏器官破裂、出血等改变，口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见高低温损伤及电流损伤征象,可排除暴力损伤直接致死；取静脉血进行毒化检验，检出咪达唑仑成分，考虑为住院治疗期间用药所残留，未检出乙醇成分，结合案情可排除常见毒物中毒。
综上，死者某男的死亡原因符合自身左冠状动脉发育异常的基础上，大量饮酒诱发大面积心肌梗死死亡。
【鉴定意见】
死者某男的死亡原因符合自身左冠状动脉发育异常的基础上，大量饮酒诱发大面积心肌梗死死亡。
