【案情简介】
某女，63岁，2021年7月7日，因交通事故致左小腿等处受伤，伤后被送入医院治疗。
1.2021年7月7日至2021年7月12日某医院住院病历：
主诉：车祸致左小腿及左足伤2小时。
查体：左膝下4cm起向远端皮肤撕脱伤，踝关节脱位，踝关节周围360°及足跟周围广泛脱套，污染重，可及内外踝、胫腓骨中段粉碎性骨折，远端血供查，足背动脉不可及。
辅助检查：我院X线示：左胫、腓骨中下段粉碎性骨折，腓骨上段骨折，左足跟骨骨折。
诊治经过：急诊行左踝关节骨折切开复位内固定术+左胫骨骨折切开复位内固定术+左下肢开放性骨折部位的清创术+左下肢植皮术（皮瓣回植VSD引流术），皮肤局部血供差，感染坏死可能性仍高。
出院诊断：开放性伤口（左下肢广泛撕脱性损伤GustiloⅢB型），胫腓骨干骨折（左胫腓骨开放性骨折），踝关节骨折（左开放性骨折），跟骨骨折（左开放性骨折），失血性休克。
2.2021年7月12日至2021年9月3日某医院出院记录：入院后完善相关检查，于2021-7-14行筋膜皮瓣移植术<左小腿、左踝、左足>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左侧小腿、左踝、左足>+关节结构的其他手术<左侧踝关节、足关节>+周围神经病损切除术<左下肢>+血管病损切除术<左下肢>，术后予抗感染、消肿、抗凝等对症治疗；后于2021-7-20行筋膜皮瓣移植术<左侧小腿、右踝、右足>+胫骨病损切除术<左侧>+腓骨病损切除术<左侧>+关节结构的其他手术<左侧踝关节>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左侧小腿、左侧踝、左足>+血管病损切除术<左侧>+周围神经病损切除术<左侧>治疗；于2021-7-23行筋膜皮瓣移植术<左侧小腿、左踝、左足>+胫骨病损切除术<左侧>+腓骨病损切除术<左侧>+关节结构的其他手术<左踝>治疗，于2021-7-28行游离皮瓣移植术<左侧、右侧大腿>+筋膜皮瓣移植术<左侧小腿、左踝、左足>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左侧小腿、左踝、左足>+关节结构的其他手术<左踝、左足>+踝关节韧带修补术<左踝>+胫骨病损切除术<左侧>+腓骨病损切除术<左侧>+足骨病损切除术<左足>+踝关节松解术<左踝>治疗，于2021-8-4行肌转移或移植术<左侧小腿、左踝、左足>+皮肤病损切除术<左侧小腿、左足、左踝>+游离皮肤移植<左侧小腿、左踝、左足>治疗，2021.8.20行筋膜皮瓣移植术<左踝>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左踝>，2021.08.25行筋膜皮瓣移植术<左侧小腿>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左踝>+游离皮肤移植<左踝>+踝关节韧带修补术<左踝>，术后予抗感染、止痛等对症治疗。手术切口植皮存活，少量渗出。出院诊断：小腿撕脱伤，踝部开放性损伤伴脱位（左），骨髓炎（左下肢），骨坏死（左胫腓骨、跟骨），下肢再植术后感染（左），开放性跟骨骨折（左），开放性胫腓骨干骨折（左），小腿撕脱伤（左），下肢损伤等。
3.2021年9月3日至2021年10月1日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，止痛，改善肝功能，营养神经等对症治疗。出院诊断：胫腓骨骨折内固定术后，左下肢植皮术后皮肤感染，骨髓炎（左下肢）等。
4.2021年10月11日至2021年11月7日某医院出院记录：入院后完善相关检查，于2021.10.15行筋膜皮瓣移植术<左足>+皮肤和皮下坏死组织切除清创术<左足>+外固定装置取出术<左足>+踝关节松解术<左踝>+石膏绷带固定<左足>，2021.10.29行胫骨骨折切开复位钢板内固定术<左侧>+胫骨病损切除术<左侧>+距骨病损切除术<左侧>+筋膜皮瓣移植术<左侧小腿、左踝>+下肢肌腿粘连松解术<左侧1、2、3、4、5趾>+踝关节松解术<左侧>+关节结构的其他手术<左侧>+踝关节韧带修补术<左侧>，术后予抗感染、消肿止痛等对症处理。出院诊断：骨髓炎术后（左下肢）等。
5.2021年11月7日至2022年1月17日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，护胃，抑制炎症，补铁，抗凝，局部换药等对症治疗。出院诊断：骨髓炎术后（左下肢），骨坏死（左胫腓骨、跟骨下肢动脉狭窄）等。
6.2022年1月17日至2022年1月25日某医院出院记录：入院后完善相关检查，于2022.1.19行胫骨植骨术<左侧>+筋膜皮瓣移植术<左侧小腿>+骨切除术用作移植物<右侧髂骨>+胫骨病损切除术<左侧>+游离皮肤移植<双侧大腿>+下肢肌腱粘连松解术<左侧胫前肌腱、趾伸肌腿>+胫骨内固定装置去除术<左侧胫骨>，术中见左侧胫骨中段，远端骨水泥占位，局部骨质缺损，伴周围肌腱黏连，关节僵硬。双侧大腿取皮区愈合欠佳，予以抗炎、消肿、止痛等对症治疗。
7.2022年1月25日至2022年2月22日、2022年2月22日至2022年3月7日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，护胃，抑制炎症，大关节松动训练改善肢体活动，预防关节僵硬。
8.2022年8月23日至2022年9月9日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，抗骨质疏松，对症治疗。
9.2022年11月16日至2022年11月23日某医院出院记录：入院后完善相关检查，于2022-11-18行筋膜皮瓣移植术<右大腿、左小腿>+胫骨内固定装置去除术<左侧小腿>，术后予抗感染，辅以消肿、止痛等对症治疗。
10.2022年11月23日至2022年12月7日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，抗骨质疏松，对症治疗。
11.2023年8月31日至2023年9月8日某医院出院记录：入院后完善相关检查，抗感染，消炎止痛，抗骨质疏松，对症治疗。
12.2023年9月8日至2023年9月20日某医院出院记录：入院后完善相关检查，于2023.9.13行胫骨骨折切开复位钢板内固定术<左侧>+踝关节病损切除术<左侧>+胫骨病损切除术<左侧>+肌转移或移植术<左侧小腿>+骨切除术用作移植物<左侧髂骨>+胫骨植骨术<左侧>，术后抗感染、消肿、止痛等对症治疗。出院诊断：胫骨骨髓炎（左），踝关节创伤性关节病（左），开放性胫腓骨干骨折（术后）（左），皮瓣移植状态（左）等。
13.2023年12月5日某医院诊断证明书：诊断：骨质疏松，胫骨骨髓炎。患者目前恢复可，感染控制可，踝关节以及胫骨骨痂生长可，若无不适，内固定可不予拆除，特此证明。
【鉴定过程】
坐轮椅被推入检室，神清，对答切题，检体合作。身高165cm、体重60kg。左髂前见一处长11.0cm手术遗留瘢痕，右髂腰部见一处长24.5cm手术遗留瘢痕，左大腿前外侧见一处长37.0cm手术遗留瘢痕，左大腿前方见一大小为18.0cm×7.0cm、4.0cm×11.0cm取皮瘢痕区，右大腿中外侧见一处长22.0cm手术遗留瘢痕，右大腿前侧见一处长34.5cm手术遗留瘢痕，右大腿内前侧见一大小为（12.0cm+30.0cm）×13.5cm/2梯形取皮瘢痕区。左小腿中下段及左踝部周围大片植皮瘢痕区，经拓印后计算：左小腿前外侧瘢痕面积为361.5cm2，左小腿内侧至内踝瘢痕面积为344.8cm2，左足前方瘢痕面积为57.0cm2，左跟部瘢痕面积为174.8cm2，左足底瘢痕面积为67.1cm2，左小腿、左足皮瓣臃肿（以踝关节周围、足跟部为甚），皮温增高，中下段前外侧局部软组织缺损，左足底扁平，左下肢短缩（踝关节骨性标记未找到，无法测量）。左踝关节呈跖屈10°位固定，活动不能。左下肢肌力5级，肌张力正常，左足趾活动受限。
影像学检查：
2021年7月7日某医院左胫腓骨X线电子影像示：左胫腓骨干、左踝关节多处骨质断裂，断端分离、移位，左跟骨骨质断裂，软组织挫裂伤，提示左胫腓骨干、左踝关节骨折，左跟骨骨折。
2021年7月12日某医院左胫腓骨X线电子影像示：左胫骨外支架固定术后，左踝关节、左跟骨骨折克氏针内固定术后。
2021年11月1日某医院左胫腓骨X线电子影像示：左胫腓骨干、左踝关节、左跟骨骨折及胫骨、踝关节内固定术后，断端骨痂生长，骨折线可见，左外踝骨质缺损。
2022年5月24日某医院左胫腓骨X线电子影像示：左胫腓骨干、左踝关节、左跟骨骨折及胫骨、踝关节内固定术后，断端骨痂生长，骨折线可见。
2023年12月11日某医院左胫腓骨CT电子影像示：左胫腓骨干、左踝关节、左跟骨骨折及胫骨、踝关节内固定术后，左踝关节融合，左胫腓骨、距骨骨质破坏、增生，边缘不光滑，胫骨髓腔内见大块死骨形成，左下肢软组织肿胀，提示左胫骨慢性骨髓炎。
【分析说明】
根据现有的送检材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析如下：
2021年7月7日，被鉴定人某女因交通事故致左小腿等处受伤，受伤当日入院查体示“左膝下4cm起向远端皮肤撕脱伤，踝关节脱位，踝关节周围360°及足跟周围广泛脱套，污染重，可及内外踝、胫腓骨中段粉碎性骨折，远端血供查，足背动脉不可及”，影像学检查示“左胫腓骨干、左踝关节多处骨质断裂，断端分离、移位，左跟骨骨质断裂，软组织挫裂伤”，伤后临床行左踝关节骨折切开复位内固定术、左胫骨骨折切开复位内固定术、左下肢开放性骨折部位的清创术、左下肢植皮术（皮瓣回植VSD引流术）、踝关节病损切除术、胫骨病损切除术、肌转移或移植术、胫骨植骨术等手术治疗。结合外伤史、受伤部位、临床查体、影像学检查及本中心阅片所见，认为本次外伤致其“左下肢皮肤广泛撕脱伤，左胫腓骨干开放性骨折，左踝关节开放性骨折，左跟骨开放性骨折”等诊断成立。现其内固定在位，病情稳定。
目前阅被鉴定人某女2023年12月11日影像资料示左胫腓骨干、左踝关节、左跟骨骨折及胫骨、踝关节内固定术后，左踝关节融合，左胫腓骨、距骨骨质破坏、增生，边缘不光滑，胫骨髓腔内见大块死骨形成，左下肢软组织肿胀，提示左胫骨慢性骨髓炎，结合病史，其左胫骨慢性骨髓炎确诊已超过1年，至今迁延不愈。本次鉴定时检查其双大腿多处取皮瘢痕区，左小腿中下段及左踝部周围大片植皮瘢痕区，经测量皮肤瘢痕形成达表面积8.2%（大于4%，小于10%）；另检见左小腿、左足皮瓣臃肿（以踝关节周围、足跟部为甚），左足底扁平，左踝关节呈跖屈10°位固定（功能位），活动不能，即左足足弓结构部分破坏，左踝关节功能丧失75%以上。综上，因左小腿、左足软组织损伤后瘢痕形成、左胫骨骨折并发骨髓炎可影响踝关节活动等，故同一部位损伤不采用多条款评定。依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.6.5）条、第5.10.6.18）条及附则6.2之规定，本次外伤致其左胫骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈及左足足弓结构部分破坏已分别构成人体损伤八级伤残、十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人某女2021年7月7日因交通事故致左下肢皮肤广泛撕脱伤，左胫腓骨干开放性骨折，左踝关节开放性骨折，左跟骨开放性骨折等，目前遗留左胫骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈及左足足弓结构部分破坏已分别构成人体损伤八级伤残、十级伤残。
