【案情简介】
某女，55岁，2016年6月17日因道路交通事故受伤，伤后送入医院治疗，受伤当日门诊查体见“顶部约3cm伤口，伴出血，四肢活动可”，予收住入院，查体记载四肢肌力肌张力正常，活动无殊。出院诊断：左侧颞顶部头皮血肿，全身多处皮肤软组织挫伤等。2016年7月11日门诊记载右肩关节疼痛，2016年7月19日因“外伤后右肩疼痛伴麻木1月余”再次入院，查体见右肩部无明显肿胀，肩周肌肉无萎缩，右肩大结节处压痛（+-），前屈上举90°，体侧外旋20°，体侧内旋臀部水平，Job’征（+-），Hawkin征（+），臂坠落试验（+），右上臂及右前臂感觉稍减退，右手握持力V-级，右肱二头肌肌力V-级。辅助检查：右肩X线片（2016.7.11本院）：右肩关节退行性变；7月25日MRI：右肩冈上肌腱局部慢性损伤、变性，关节腔、肱二头肌长头腱鞘少量积液，右肱骨近端小囊状退变。出院诊断：右肩峰下滑囊炎，右肩袖损伤等。入院予消肿止痛右肩峰封闭治疗。
2017年1月17日某司法鉴定所评定其损伤后遗症构成道路交通事故十级伤残（右肩袖损伤，右上肢功能障碍程度达一肢功能10%以上），对方对此鉴定意见有异议，因此，提出重新鉴定，为正确处理此案，某法院委托本中心对某女交通事故的伤残等级进行重新鉴定。
【鉴定过程】
查体：神清，步入检室，对答切题，检体合作。头颅外观无畸形，左颞顶部见一1.5cm瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双侧胸廓对称，胸廓挤压试验（-），呼吸运动可。右肩部压痛（±），右肩关节活动部分受限，左肩关节活动可。右手活动可，双上肢感觉、血循可。
本中心阅被鉴定人某女受伤当日左肩X线片见左肩关节各组成骨未见明显异常；伤后早期左肩MRI片见左侧肱骨上段骨髓内信号异常，可见长T1长T2信号影，冈上肌及三角肌信号增高，呈长T1长T2信号影，关节盂未见撕裂，左肩关节囊可见液性信号，提示左侧肱骨上段骨髓水肿，左关节囊积液，左冈上肌及三角肌水肿；阅其伤后1月余右肩X线片见右肩关节组成骨未见骨折征象，右肩MRI见右肩冈上肌腱局部稍肿胀伴信号增高，肱骨近端见一小囊状异常信号，关节盂未见撕裂，余肩袖及肌腱形态及信号如常，关节腔、肱二头肌长头腱鞘内见少量长T1长T2信号影，提示右肩冈上肌腱局部慢性损伤、变性，关节腔、肱二头肌长头腱鞘少量积液，右肱骨近端小囊状退变，阅伤后4月余MRI见右肩冈上肌腱仍可见信号增高，提示右肩袖损伤后改变，阅伤后近半年MRI见右肩袖损伤后改变，对比前片未见明显改变。
【分析说明】
2016年6月17日，被鉴定人某女因交通事故致伤，门诊查体见“顶部约3cm伤口，伴出血，四肢活动可”，损伤当日入院查体见“左侧颞顶部头皮裂伤，已清创缝合，四肢肌力肌张力正常，活动无殊”，伤后临床予对症补液治疗。结合外伤史、受伤部位、临床查体、影像学检查及本中心阅片所见，被鉴定人某女“头部外伤、左侧颞顶部头皮血肿及全身多处皮肤软组织挫伤”诊断成立。
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊，其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。
肩袖最易受损部位为冈上肌肌腱附着于肱骨大结节约1cm处（缺血危险区），因冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，外伤性肩袖损伤常见于当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使创口愈拉愈大，而且不易愈合。Neer将肩袖损伤分为三度，一度为肩袖肿胀出血、水肿，二度为肩袖纤维化，三度为肩袖撕裂，分为部分撕裂和全层撕裂，而肩袖损伤的MRI表现分为三级：Ⅰ级（肌腱炎）表现为急性期肌腱肿胀，肌腱内信号增高，但不累及滑膜面或关节囊面；Ⅱ级（部分性撕裂）表现为肌腱连续性存在，肌腱变细或边缘不规则，肌腱的滑膜面或关节囊面破损；Ⅲ级（完全撕裂）表现为肌腱连续性中断，肌肉、肌腱结合处回缩，肩峰下滑囊积液并与关节腔相通。因肩袖损伤需要行肩关节MRI方能确诊，故临床早期容易漏诊。
但在大多数的情况下，肩袖损伤是一种自然的慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤比较少，尽管交通性损伤越来越多，但有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。肩袖损伤的病因为过度使用，继发于急性卡压或急性撞击，临床表现以40岁以上多见，撞击综合征者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可以造成疼痛，撞击综合征（即肱骨头和喙锁弓之间的撞击）是最为常见的诱因，肩袖等结构受到反复挤压、摩擦而引起炎症、损伤，一般其损伤的病理改变为水肿-出血-胶原变性-肌腱断裂-脂肪浸润。
在法医鉴定过程中判定是否为外伤性肩袖损伤，首先必须有肩关节外伤史的记载，其次要有相应影像学检查证据，且无明显肩关节退行性改变，而一般MRI上Ⅲ级肩袖损伤才可以认定与外伤存在直接因果关系。综合以上结果，形成证据链，来推定肩袖损伤与本次外伤的因果关系。
本中心查体见被鉴定人某女右肩关节活动部分受限，但根据其受伤当日门诊查体记载四肢活动可，入院查体见四肢肌力肌张力正常，活动无殊，住院期间（2016年6月26日）MRI示左肩关节囊积液、左冈上肌及三角肌损伤，2016年6月27日出院情况记载四肢肌力肌张力正常，活动无殊，期间均未见有关右肩关节损伤、活动不利相关记载及影像学检查，临床亦无右肩关节损伤的诊断。2016年7月11日门诊记载右肩关节疼痛，2016年7月19日因外伤后右肩疼痛伴麻木1月余再次入院，阅其2016年7月25日MRI示“右肩冈上肌腱局部慢性损伤、变性，关节腔、肱二头肌长头腱鞘少量积液，右肱骨近端小囊状退变”，结合其外伤史、临床表现、影像学检查及考虑疾病的发展变化过程，其右肩袖损伤更符合其自身退变、慢性劳损所致的改变，故本次外伤与其右肩袖损伤之间存在因果关系的依据不足，根据GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准有关规定，伤残等级不予评定。
【鉴定意见】
被鉴定人某女因2016年6月17日道路交通事故受伤，本次外伤与其右肩袖损伤之间存在因果关系的依据不足，其右肩袖损伤的伤残等级不予评定。
